An

Miriam Rohde

Brummerskamp 49A

22457 Hamburg

Deutschland

Widerruf meines / unseres Kaufs / Vertrags    * (Nicht zutreffendes bitte streichen)

Sehr geehrte Frau Rohde,

Hiermit widerrufe/n ich/wir den von mir/uns abgeschloßenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung :

Bestellt am :

Erhalten am :

Mein/Unsere Name/n ist/sind :

Meine/Unsere Anschrift lautet :

Unterschrift/en des/der Käufer/s :   (Nur bei Mitteilung auf Papier)

Ort : Datum :